第一章糖尿病之醫療照護準則
學完本課程您將能夠了解：
1.糖尿病之醫療照護通則
2.治療目標
3.初診時應作之處理
4.複診時應作之處理
授課老師
台北榮民總醫院 教學研究部 何橈通 主任
第一節 醫療照護通則
通則一
血糖控制良好有下列效果：
1.改善臨床症狀：包括多吃、多喝、多尿、疲倦、視力模糊、皮膚癢和體重減輕等。
2.預防和延緩慢性併發症的發生。
3.改善血脂異常，有助動脈粥樣硬化的預防。
4.改善生活品質。
通則二
血糖控制良好，需要一套完整的全面照護計畫，內容包括：
患者自我血糖監測。
營養治療。
規律的運動。
藥物治療。
低血糖及其它急、慢性併發症的預防與治療。
持續教育與加強教育。
積極樂觀的心理調適和人際網絡。
定期評估治療效果及目標。
第二節 治療目標
治療目標
糖尿病的處理方式包括營養治療，運動，控制體重，口服抗糖尿病藥，胰島素的注射，注意合併症及慢性併發症的危險因子（如：高血壓，血脂異常，微量白蛋白尿、吸菸和家族史）等。由於糖尿病患者最主要死因是心血管疾病，所以在治療糖尿病患者時首要注意
(A)糖化血色素(B)血壓(C)血脂之控制與監測。
第1型糖尿病的治療目標
依據糖尿病控制和併發症試驗 (DCCT)結果，證明了第 1 型糖尿病患者經過積極治療後糖化血色素降低 2%，其視網膜病變、腎臟病變和神經病變的危險性降低了 50-70%。
第2型糖尿病的治療目標
目前對第 2 型糖尿病最大和為期最久的研究是英國前瞻性第 2 型糖尿病研究（UKPDS），結果發現接受加強治療組較傳統治療組的患者其微血管併發症約減少 25%；亦即糖化血色素每降低 1%，微血管併發症的危險性降低了35%。此外，也發現加強血壓的控制可減少心臟衰竭、微血管併發症和失明的機會，並降低腦中風和糖尿病有關的死亡率。
表一
表一所示的治療目標通常適用於所有的糖尿病患者，患者若合併其它的病症，例如：患者很年輕、年齡很高、罹患末期的腎臟病、嚴重的心血管、腦血管疾病或會縮短平均壽命的其它疾病者，其治療的目標可以依照患者個別理解和執行治療的能力而定。
第三節 初診
病史詢問
探討先前的治療，評估過去和現在血糖控制的目標，並決定糖尿病慢性併發症是否存在，以協助建立治療計劃以及提供連續性的醫療照護。病史應包括下列事項：
現在的狀況。
過去的病史。
個人和家族的病史。
身體檢查
第一次就診時應執行詳細的身體檢查，糖尿病患者會發生眼睛、腎臟、足部、神經、心臟和血管等併發症的危險。
實驗室的評估
當診斷確定，決定了血糖控制的程度時，某些相關併發症和危險因子的測試必須執行。
治療計劃
應和患者共同商討，考慮患者的年齡、解決問題的能力、學校的生活、工作的內容、體力、飲食型態、社會地位、個性、文化背景和是否有糖尿病併發症或其它的問題，制定一個完整的治療計畫。
第四節 複診
病史的詢問包括了
1.低血糖或高血糖發生的次數、原因和嚴重度。
2.血糖自我監測的紀錄。
3.舊有問題的追蹤。
4.糖尿病併發症的症狀。
5.其它疾病。
6.目前藥物治療。
7.心理調適和人際網絡的問題。
8.生活方式和家庭功能的改變。
9.吸菸和飲酒。
身體檢查包括了：
1.身高。
2.體重。
3.血壓。
4.近青春期的患者應檢查性成熟的程度。
5.眼睛的檢查：罹患糖尿病10年以上，年齡較高才罹患糖尿病3-5年或診斷糖尿病時已超過30歲，有不正常視力或症狀的所有患者應經常執行視力、眼壓與視網膜的檢查。
6.足部的檢查。所有糖尿病患者應每年至少一次徹底執行足部檢查。患者具有神經病變時，應聯繫健康醫療照護團隊仔細檢視足部。
實驗室的評估：
糖化血色素的測量在糖尿病患者屬於常規性的檢查，它是連續醫療照護中不可或缺的一環。糖化血色素反應過去 2 至 3 個月的平均血糖，代表血糖控制的程度。
表二：
成年的糖尿病患者每年應至少測量血脂肪濃度。其數值若屬低危險性（如表二），可每年評估一次，測量結果屬邊緣性或不正常的數值應該再確認，再次測量仍不正常，則需要開始治療。若有大血管病變，血脂的數值需要再次評估。
治療計劃
每次回診時治療計劃必須重新探討以確認問題和修正治療目標，包括：
1.控制血糖
2.評估併發症
3.控制血壓
4.控制血脂異常
5.評估營養
6.低血糖的次數
7.嚴守所有自我醫療照護的觀點
8.評估運動方針
9.轉診的追蹤
10心理調適和人際網絡的調整。
除此，糖尿病的知識和自我照護的技能每年至少再評估一次，應提供和鼓勵連續性的衛教。
連續性或年度醫療照護回診包括了：
1.聯繫的次數：例如：開始胰島素的注射或改變治療方針宜每天聯繫，開始使用口服抗糖尿病藥或改變治療方針宜每週聯繫，糖尿病患者常規性的回診，1 個月內至少回診一次。
2.病史的詢問：例如：低血糖和高血糖發生的次數和嚴重度，血糖自我監測的結果，併發症的症狀等。
3.身體檢查：例如：年度身體檢查，年度眼底檢查，糖尿病患者常規性的回診和年度足部檢查等。
4.實驗室的評估：糖化血色素，理想的空腹血糖值，每年應測量微量白蛋白尿等。
5.治療計劃的評估：例如：短期和長期目標，藥物的治療，血糖自我監測的結果，血脂異常的控制，心理調適和人際網絡的調整，自我照護的技能和每年注射流行性感冒疫苗等。
第二章營養與運動
學完本課程您將能夠了解：
1.糖尿病人的飲食控制
2.糖尿病人的運動
授課老師
台中榮民總醫院 教學研究部新陳代謝科 許惠恒 主任
第一節醫療營養治療
前言
糖尿病是一種慢性疾病，需要長
期在營養和運動方面做修正。
醫療營養治療（Medical Nutrition Therapy，MNT；簡稱「營養治療」）的目標是協助糖尿病患在自我行為上的改變，以改善整體健康和協助糖尿病管理。
營養治療的目標
以飲食、葯物、運動相互配合，使血糖控制在正常範圍。
維持正常的血脂肪及控制血壓。
對不同族群提供適當的熱量。
預防急慢性併發症。
經由適當的營養，改善整體健康。
營養計畫內容方面
營養要均衡，總熱量需求，要依照活動程度及體重來計算。
美國糖尿病學會自1994年起，針對三大營養素的比例，建議蛋白質攝取佔總熱量百分之10至20，飽和脂肪佔總熱量低於百分之10，醣類攝取則依照營養評估結果而定。
減少飽和脂肪及反式脂肪酸之攝取。
每天膽固醇攝取量低於200毫克。
糖尿病腎功能異常者，蛋白質之攝取建議每公斤體重0.6至0.8公克。
若病患是注射混合胰島素者，用餐時間和醣類的攝取量儘可能固定。
營養治療的執行步驟
評估個別的飲食與糖尿病自我管理知識與技巧。
營養介入/教育，個別化的飲食計畫。
確認與病患共同協商的計畫目標。
評值結果，並持續的監測與教育。
第二節糖尿病患的運動
糖尿病患者為何需要運動?有何助益?
控制理想體重。
增加身體對血中葡萄糖的利用而降低血糖值。
降低低密度脂蛋白膽固醇( LDL )，或稱壞膽固醇，而增加高密度脂蛋白膽固醇
(HDL)或稱好的膽固醇，預防動脈硬化及冠心病。
增強心肺功能，有助降低血壓。
建立自信心，放鬆身心，積極樂觀。
糖尿病患者運動計畫
運動頻率(F)：每週三次以上。
運動強度(I)：常以心率當作指標，約120 / min 。
運動時間(T)：20至40分鐘（不含暖身及冷卻）。過短不易達到運動效果；過長容易引起低血糖。
運動時刻(T)：飯後60~120分鐘；注射胰島素後至少一小時。
糖尿病患者運動原則
小於35歲，無併發症者：運動量無須限制。
超過35歲，長期沒有運動習慣，有10年以上病史之患者，需先接受運動測試，並查明是否有視網膜病變、腎臟病變、週邊或自主神經病變等併發症。
運動前之安全血糖範圍︰100~250 mg/dL。
若血糖超過250 mg/dL，且出現酮尿時應停止運動。
若血糖超過250 mg/dL，但未出現酮尿時應注意。
如何避免運動中發生低血糖?
運動前檢查血糖值。
若血糖值 <100 mg/dL ，則先吃 1-2 份主食再運動。
若血糖值 100 ~250mg/dL，則不需先吃再運動。
避免在四肢部位注射胰島素，因四肢運動會加速胰島素進入血液，加速細胞對血糖的吸收利用，導致低血糖反應。
不要在胰島素作用巔峰時間內運動。
避免空腹運動，以免出現低血糖休克。
隨身帶些糖果糕點，運動中若出現飢餓感、心悸乏力和頭暈出汗等低血糖前兆，立即補充能量 。
第1型糖尿病人若是在晚上運動，最好事先減少胰島素劑量或增加睡前點心，以避免半夜發生低血糖，因為運動後 3-24 小時間會出現遲發性
低血糖。
第三章糖尿病與戒菸
學完本課程您將能夠了解：
1. 戒菸對糖尿病的好處
2.糖尿病人的心理及行為輔導
授課老師
台大醫院 內科 江怡德 醫師
第一節戒菸對糖尿病的好處
吸菸與糖尿病的發生有關
多項前瞻性的研究發現開始吸菸的年齡及吸菸的數量是形成糖尿病的主要危險因子之一。
由於抽菸的糖尿病人死於心臟疾病、中風的機率，是不抽菸糖尿病人的三倍。
糖尿病患一定要戒菸。
香菸對糖尿病人的影響
心血管疾病乃糖尿病患首要死因，糖尿病經常伴隨有心血管疾病，糖尿病患罹患心肌梗塞的機會等同於已經有冠狀動脈疾病者，若兩病都有則危險度更大。
吸菸對微量白蛋白尿及腎臟都有損壞。
吸菸對神經病變有影響。
因此大多數糖尿病合併症與香菸有關。
戒菸對糖尿病的好處
戒菸的理由
世界衛生組織證實30%的癌症和吸菸有關。
吸菸會引起心血管疾病、易導致中風。
吸菸導致肺癌、慢性肺氣腫、慢性支氣管炎。
吸菸導致男性失去性機能及降低生育能力。
吸菸者易罹患骨骼疏鬆症及更年期提早來臨。
孕婦吸菸易導致胎兒早產及體重不足，甚至導致流產機率增高。
吸菸使牙齒及手指變黃、容易口臭。
戒菸才是長壽、健康最佳的方法。
戒菸的困難
菸品裡面所含的尼古丁是一種成癮物質，這些生理作用是戒菸的阻礙之一。
心理學家則認為，吸菸是一種習慣，不斷練習而累積的行為。
其實不管是「成癮」還是「習慣」，菸在不知不覺中都會影響吸菸者的情緒和思考，進而「控制」了吸菸者的生活。
有些人在戒菸時會有戒斷症狀，第二天這些戒斷症狀最嚴重，之後通常就會逐漸減輕。
戒菸的好處
1. 短期戒煙：
開始感受空氣清新、食物美味，身上不再有菸臭味。
2. 中期戒煙：
循環系統、呼吸系統疾病減少，皮膚顯得光澤有彈性。
3. 長期戒煙：
中風及癌症危險性大為降低；減緩老化，讓生活更自在。
香菸對身體造成的傷害有一部份是永久性的，例如肺氣腫。但是也有一部份是可以恢復的，例如呼吸道上皮細胞的排痰能力。戒菸時間長的話，許多疾病的發生率就與常人無異。例如心臟病的發生率在戒菸十年內可以恢復正常，肺癌的發生率在戒菸十五年後也不再比不吸菸的人多。
第二節糖尿病人的心理及行為輔導
美國糖尿病學會建議
糖尿病患者在戒菸時參考的四個重要步驟
時常提醒自己戒菸的理由和好處。
擬定一個明確的行動計劃及明確可行的方法及進度，包括什麼時候要完成戒菸，要用那些方法戒菸。
在安排活動及日程表時讓自己遠離菸品，或是在很想吸菸時安排一些活動代替吸菸。
不要怕求助於技術上的協助，有些人發現尼古丁替代品及處方藥可以減輕戒斷症狀。
國內戒菸資源
戒菸專線:0800-63-63-63
http://www.tsh.org.tw
門診戒菸
醫療院所戒菸班
國民健康局網站衛教資源
台灣臨床戒菸指南，門診戒菸自助手冊等
請參考 http://www.bhp.doh.gov.tw/quit
第四章口服抗糖尿病藥
學完本課程您將能夠了解：
1.口服抗糖尿病藥的種類
2.口服抗糖尿病藥的作用
授課老師
台北榮民總醫院 生化科 葉振聲 主任
第一節口服抗糖尿病藥的種類
磺醯尿素類
(Sulfonylurea)
非磺醯尿素類胰島素促泌素
(Meglitinide 類 )
雙胍類 (Biguanides)
甲型糖苷酶抑制劑
(α-glucosidase inhibitors)
胰島素增敏劑
(Insulin sensitizers)
第二節 Arnary藥物
Amaryl® (glimepiride) 瑪爾胰
非常有效的血糖控制。
一天一次給藥便能有效控制24小時的血糖。
安全性特性。
不會產生心血管方面之副作用(心臟缺血性制約反應ischemic preconditioning) 。
第三節 Novonorm藥物
Novonorm 諾和隆
藥物特性幾無低血糖之副作用。
治療原則為飯前服用，一餐一劑，無餐無劑 (One meal one dose, no meal no dose) 。
可以使用於腎臟功能不全的病人。
第四節雙胍類
雙胍類不適用對象
懷孕 。
處於重大壓力下，如：重傷，重大手術 。
嚴重的感染症 。
肝腎功能障礙者，心臟衰竭，肺氣腫，休克或酗酒。
可能干擾維他命B12的吸收。
常見的副作用有腹瀉、噁心及嘔吐。
第五節甲型糖甘梅抑制劑
藥名：Acarbose 50 mg 糖祿。
商品名：Glucobay 。
適應症：第2型糖尿病。
抑制腸道中的甲型糖苷酶。
40%服用後會引起腹脹及排氣之副作用。
有時會引起腹瀉、腹痛及噁心。
第六節 Thiazolidinedione藥物
作用方式請參考課程內容
第七節胰島素增敏劑
Rosiglitazone，Avandia 梵帝雅
Pioglitazone，Actos 愛妥糖
其作用是透過活化細胞核內之一種轉錄因子－PP，促進肌肉和脂肪組織對胰島素的作用。
胰島素增敏劑之副作用
肝功能異常者，請小心使用。
很多患者會引起水腫而不適用於心臟衰竭之患者。
第八節結論
以前患者都是服用一種之口服抗糖尿病藥物，然後慢慢增加劑量。等到第一種口服抗糖尿病藥物失效後再加第二種之口服抗糖尿病藥物。等到第二種口服抗糖尿病藥物失效後再加第三種之口服抗糖尿病藥物。
現在則希望通通一起使用三種不同作用之口服抗糖尿病藥物，由小劑量開始。這樣可以達到治療效果同時也可以減少副作用。
第五章 糖尿病之藥物治療(胰島素療法)
學完本課程您將能夠了解：
1.胰島素作用與療法
2.胰島素注射的技巧
授課老師
國軍桃園總醫院 新陳代謝科 石光中主任
胰島素種類（1）
胰島素的種類不外乎下列幾種：
1.超短效胰島素：又稱速效胰島素類似物。例如：Lispro insulin 與 Aspart insulin 則在注入皮下後，迅速吸收，因此皮下注射後可立刻進食。餵食幼童時，如果事先不易預估食量，可在餵食後立即注射。其發揮效力時間約5至15分鐘，高峰時間約1至2小時，全程作用時間約4至6小時。
2.短效胰島素：例如：Human regular，Actrapid HM，Humulin-R 等，其發揮效力時間約30至60分鐘，高峰時間約2至4小時，全程作用時間約6至10小時。
3.中效胰島素：例如： Human NPH ，Monotard HM，Humulin-N，Lente等，其發揮效力時間約1至2小時，高峰時間約4至8小時，全程作用時間約10至20小時。
胰島素種類（2）
4.長效胰島素：又稱超緩效胰島素。例如：Ultralente，其發揮效力時間約2至4小時，高峰時間無法預測，全程作用時間約16至20小時。）
5.超長效胰島素：又稱長效胰島素類似物。例如：Glargine，其發揮效力時間約1至2小時，穩定無高峰時間，全程作用時間約24小時。
6.預混型胰島素：包括了
Novomix 是一種含速效型人體胰島素類似物（insulin aspart）和中效型人體胰島素類似物（insulin aspart protamine）所組成的雙相預混型胰島素，起始作用時間為在注射後10至20分鐘內；注射後1至2小時可達最大效果；作用時間可達24小時。
Mixtard 是一種含短效型及中效型之預混型胰島素，起始作用時間為在注射後30分鐘內；注射後2至8小時可達最大效果；作用時間可達24小時。
胰島素治療的適應症
胰島素治療的適應症包括了：
1.第 1 型糖尿病患者。
2.第 2 型糖尿病患者，空腹血糖超過 300 mg/dL 和合併酮酸血症或酮酸尿症。
3.第 2 型糖尿病患者，持續性出現空腹血糖超過 300 mg/dL 和出現多尿、多喝及體重減輕的症狀。
4.願意接受胰島素做為第一線治療的患者。
5.妊娠性糖尿病患者無法以飲食控制者。
6.第 2 型糖尿病婦女懷孕時。
胰島素合併口服抗糖尿病藥治療( 1 )
當胰島素合併口服抗糖尿病藥治療時：一般而言，此種情形是於睡前注射中效胰島素，使空腹能維持於理想範圍內。它的好處在於：
容易衛教
於門診時容易使用
病患配合度高
心理調適容易
較少胰島素的劑量
初劑量的計算方式是以每公斤體重注射 0.15 單位。以後每3至4 以1至2單位的增量來調整劑量，直到空腹血糖穩定在80至120 mg/dL。
胰島素治療：每日兩次注射胰島素( 2 )
每日兩次注射胰島素：以一天注射兩次(早餐前、晚餐前)為例，這種方式目前最常使用於第2型糖尿病的病患和第1型糖尿病的幼童。
計算劑量：一般建議，身體質量指數小於25 kg/m2者，以每公斤0.4至0.6單位計算起始劑量；而體重超過 25 kg/m2者以0.6至1.0單位計算。若同時使用NPH insulin 和regular insulin，亦可利用每公斤0.4至1.0單位計算每天所需總量，然後2/3分配到早上，1/3分配到晚上。
早上劑量中的2/3為 NPH insulin，1/3為regular insulin；晚上劑量則NPH insulin 和regular insulin 各佔1/2。如果餐前血糖正常，建議注射後等30至45分鐘後再進食。
劑量調整：需要根據相對應的血糖來調整胰島素劑量。一般而言，以每2至3天調整一次為原則，每次增量2至4單位，直到血糖達到理想值。
胰島素治療：多次注射胰島素( 3 )
多次注射胰島素：每日早晚兩次注射胰島素時，有些人發現清晨空腹血糖居高不下。這時不妨晚餐前只注射短效胰島素，把中效胰島素移到睡前注射。第1型糖尿病病患，如果每日注射兩次，可能會出現午餐後血糖偏高，此時需要午餐前注射短效胰島素。
對於多數有第1型糖尿病病患和晚期第2型糖尿病病患而言，比較接近生理需求的注射方法可能是睡前注射中效胰島素來滿足基本需要量，白天每餐前半小時注射短效胰島素。過去每天注射兩次胰島素的人，如果要改成每天注射四次時，先把原先注射的短效和中效胰島素的劑量加總，然後四等分。三餐前各注射總劑量之¼的短效胰島素，睡前注射總劑量之¼的中效胰島素。
初期每日至少於三餐前及睡前測量四次血糖。如果連續三天早餐前血糖過高，應增加睡前中效胰島素。若連續三天午餐前血糖過高，則增加早餐前的短效胰島素。若連續三天晚餐前血糖過高，應增加午餐前的短效胰島素。若連續三天睡前血糖過高，應增加晚餐前的短效胰島素。
胰島素治療：連續性皮下胰島素輸注( 4 )
連續性皮下胰島素輸注即是利用幫浦，將裝置在注射筒內的胰島素，以軟管和注射針頭連接後置入皮下組織，並將注射針頭固定於皮下組織以提供胰島素連續注射的一種方法。
胰島素幫浦能夠模擬胰臟分泌胰島素的功能，隨時釋放人體所需要的胰島素，結合24小時連續釋放小劑量的基礎量胰島素及用餐、點心或高血糖時所需的追加量，經由此種方式以達到良好控制病患血糖的目的。胰島素幫浦極為精確，其劑量設定是以0.1單位增進。
開始劑量常用原來每日總量的40-60%，一半作為基礎量胰島素，另一半則作為追加量胰島素。基礎量胰島素的調整，分數個時段檢測，依個人情況找出最合適的分段及劑量，多數病人需分3至4段。餐前追加量建議以進食食物中的醣類計算即可；隨機的高血糖則以矯正追加量胰島素來矯正，此乃先根據個人胰島素敏感度計算開始劑量，以後再作個人的調整。
胰島素治療：連續性皮下胰島素輸注( 4 )
連續性皮下胰島素輸注的優點如下：
注射一次可維持3天。
改進血糖的控制。
飲食、運動及作息較具彈性。
減少嚴重低血糖的發生。
發生低血糖時較易處理。
胰島素治療：連續性皮下胰島素輸注(4)
連續性皮下胰島素輸注的缺點如下：
隨身攜帶著一台幫浦機器，較不方便。
可能出現機械故障、輸注管阻塞的情形。
皮膚較易發炎或感染。
可能增加酮酸血症的危險。
花費昂貴。
胰島素治療的優點與缺點
(一)胰島素治療的優點：
（1）對口服抗糖尿病藥無效的病人，可以迅速改善血糖的控制。
(二)胰島素治療的缺點：
（1）低血糖。
（2）體重增加。
（3）配合度差。
注射技巧 (胰島素的抽取)
胰島素的抽取應：
1.準備針筒、酒精棉、並注意胰島素是否過期、胰島素有無變質，例如：結晶、沉澱、顏色改變等。
2.注射前需先確定手部及注射部位的皮膚清潔，胰島素藥瓶上的橡皮塞需以70﹪的酒精消毒。
3.抽取藥物前需先注入與預備抽取胰島素相等劑量的空氣於藥瓶中，以防因真空導致回吸。
4.將針筒及藥瓶上下倒轉，也就是將藥瓶朝上，針筒朝下，保持針頭在藥瓶內。
5.緩緩地將針芯向後拉，將瓶內胰島素抽出。抽好胰島素後需確定注射器內是否有小氣泡並小心排除，以防因小氣泡而導致注射劑量不足。
如此，就完成了胰島素的準備，接下來就是要注射胰島素。
注射技巧 (胰島素的注射步驟 )
胰島素的注射步驟如下：
1.胰島素注射為皮下注射，可於肚臍周圍5公分除外的腹部、大腿、手臂及臀部輪替。注射部位的輪替可預防局部的脂肪增生或萎縮。
2.以酒精棉球將注射部位由中心沿圓形方式往外消毒。
3.大部分的患者可以輕捏起皮膚，以90度垂直注射，若身材較瘦小或孩童則可捏起皮膚以45度注射，以防注射到肌肉層。將針頭插入皮膚後，放開捏住的皮膚，將手移到針筒後將胰島素注入皮下組織內。
4.使用胰島素空針注射器後需按壓推桿，將針停留於脂肪層約 5 秒鐘，以防止胰島素從注射洞漏出來。
結語
1.血糖濃度越接近正常範圍，越容易發生嚴重的低血糖。因此越需要加強血糖自我監測，營養及護理衛教。
2.速效及長效胰島素類似物的出現，讓我們能以更接近正常生理方式控制血糖。
3.多次注射胰島素能夠達到良好控制病患血糖的目的。
第六章代謝症候群
學完本課程您將能夠了解：
1.代謝症候群的診斷標準
2.代謝症候群與心血管的關係
3.代謝症候群的治療
授課老師
林口長庚紀念醫院 新陳代謝科 莊峻鍠 主任
第一節代謝症候群的診斷
代謝症候群沿革
1960及1970年代:心血管疾病危險因子群 。
(糖尿病、高血壓、血脂異常及肥胖)
1987 Reaven:X症候群、胰島素阻抗症候群。
1998世界衛生組織 (WHO)：代謝症候群。
2001美國國家膽固醇教育計劃–成人治療小組III
(NCEP-ATP III): 代謝症候群。
代謝症候羣的診斷標準 (NCEP-ATP III)
根據2001年NCEP-ATP III的定義，只要有下列五項中的任三項就可稱為「代謝症候群」。這五項包括：
(1)腹部肥胖，亦即男性腰圍＞102公分，女性腰圍＞88公分；
(2)三酸甘油酯≧150 mg/dL；
(3)高密度脂蛋白膽固醇，男性＜40，女性＜50 mg/dL；
(4)血壓：收縮壓≧130或舒張壓≧85 mmHg；
(5)空腹血糖≧110 mg/dL。
代謝症候群的盛行率
2001 芬蘭及瑞典:
(Isomaa B, et al. Diabetes Care 24:683, 2001)
正常葡萄糖耐糖: 10-15%
空腹高血糖／葡萄糖耐糖異常: 42-64%
第2型糖尿病: 78-84%
2002 美國: 成人23.7%
(Ford ES, et al. JAMA 287:356, 2002)
男性 24.0%，女性 23.4%
正常體重 4.6% ，體重過重 22.4% ，肥胖 59.6%
2002 金門:
(Chuang SY et al. Acta Cardiol Sin 2002;18:16-23)
男性 11.2%，女性 18.6%
第二節代謝症候群與心血管疾病的關係
心血管疾病罹病率
「代謝症候群」患者有較高的心血管疾病罹病率及死亡率。一項在芬蘭及瑞典追蹤6.9年的研究顯示「代謝症候群」患者罹患冠狀動脈疾病、心肌梗塞及腦中風的風險分別為2.96，2.63及2.27倍。
心血管疾病死亡率
這項研究同時發現「代謝症候群」患者心血管疾病的死亡率為1.81倍。另一項在芬蘭追蹤13.7年的研究更顯示「代謝症候群」患者冠狀動脈疾病、心血管疾病及總死亡率的相對風險分別為3.77，3.55及2.43倍。
第三節代謝症候群的治療
行為
－減重
－增加運動
藥物
－血脂異常
－高血壓
－糖尿病
第七章肥胖和糖尿病的關係
學完本課程您將能夠了解：
1.肥胖與第2型糖尿病的關聯
2.超重之第2型糖尿病人的治療
3.第2型糖尿病的預防
授課老師
台北榮民總醫院 臨床試驗中心 郭清輝 主任
第一節前言
肥胖症，特別是腹部的肥胖，是第2型糖尿病的一個主要危險因素，肥胖症也是多種慢性病例如心臟血管疾病，高血壓等的危險因素。
肥胖症在世界各地都愈來愈多見，而第2型糖尿病的盛行率也隨之增加，引起病患本身、家屬、及社會之損失，也造成日趨嚴重的公共衛生問題。
第二節肥胖與糖尿病
肥胖與第2型糖尿病的關聯
早期的研究發現肥胖的程度是第2型糖尿病最主要的環境因素，
其後美國Nurse Health Study(NHS)追蹤84000人達16年，也發現BMI為30-34.9的，以後患第二型糖尿病的機率高達20.1倍，而BMI超過35的以後患第二型糖尿病的機率更高達38倍。
美國第三次全國健康與營養調查(NHANES)則發現男性BMI為30-34.9者，患第二型糖尿病的機率為正常體重者10.1倍。
1993至1996年進行的台灣國民營養與健康調查( Nutrition and Health Survey in Taiwan) 資料顯示每當BMI上升一單位，糖尿病的發生也隨之增加，odd ratio 為1.13。
肥胖如何增加糖尿病的發生？
肥胖如何增加糖尿病的發生？其中機轉尚未清楚，以前認為脂肪細胞的功能就是貯存脂肪，近來發現脂肪細胞會分泌多種物質，包括TNF-alpha, leptin,以及adiponectin等；肥胖對健康的危害很可能與這些物質過多或不足有關；此外過多的三酸甘油酯分解，產生太多的游離脂肪酸，也有諸多不良後果，包括胰島素抗拒，甚至胰島貝它細胞凋亡 。
第三節 超重之第2型糖尿病人的治療
超重之第2型糖尿病人的治療
飲食控制
減重主要靠減少食物的攝取，BMI>30的人，若每天只攝取總熱量1500-1800(男) 或1200-1500(女) kcal，則每週約可減重1磅(0.45kg)。
飲食控制六個月內可減重達5-10%，但若沒有併用其他方法，則一年後約回升1/3，五年後甚至回至原點。
運動
單就減重而言，運動效果有限； 長期運動之功能在於減重後體重之維持。
運動本身即可降血糖，又可改善血脂、血壓等心血管疾病之危險因子 。
美國糖尿病學會建議糖尿病人每週最少五天、每天做30分鐘以上的運動。
運動雖然有許多好處，但是如果方法不對，反而可能引起一些不良後果，必需注意預防，所以35歲以上、患第2型糖尿病10年以上、已有其它心血管疾病風險因子、糖尿病小血管病變、自主神經病變者，或周邊血管病變，屬高危險群，需與專家商量，訂定適合自己的運動計劃。
藥物
Sibutramine(以及其代謝產物)可抑制中樞神經末梢釋放serotonine、nor-epinephrine後之再吸收(re-uptake)，對dopamine亦有微量影響，藉此減低食慾；sibutramine亦可透過β3交感神經受體與uncoupling protein的作用，使能量之消耗增加，進而使體重下降。副作用為血壓上升。
Orlistat作用機制為抑制小腸三酸甘油酯的分解約30%，從而減少脂肪之攝取，進而使體重下降。副作用有排便次數增加、油便等。
外科手術
據美國NIH之共識，第2型糖尿病患BMI≧35，經飲食控制、運動、藥物治療無效者，可考慮選擇外科手術來治療，較常用的外科手術是胃繞道手術，可使超過之體重減少達 40-60%，血糖及糖化血紅素均大幅改善。手術後必須注意飲食、運動習慣以及心理支持。
第四節芬蘭糖尿病預防研究
在芬蘭進行的第2型糖尿病預防研究，證實減重可預防糖尿病。
體重減少2公斤，則出現第2型糖尿病的機率變為0.82。
體重減少5公斤，則出現第2型糖尿病的機率變為0.39。
體重減少11公斤，則出現第2型糖尿病的機率只剩0.17。
第五節結語
肥胖與糖尿病的雙重流行，是世界各國公共衛生的嚴重挑戰。
糖尿病預防研究己証明以減重及增加活動為主之生活型態，可有效延緩高危險群演變為糖尿病。
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